Retour sur la conférence "Dessine-moi l'hôpital de demain"

11 juin 19
Conférence Dessine-moi l'hôpital de demain, Master Economie & Gestion de la Santé. Dauphine Executive Education, formation continue, Université Paris Dauphine-PSL

Compte rendu des échanges du 11 juin 2019 entre Jérôme BATAILLE, architecte, Fanny CHABROL, socio-anthropologue, Eric BORD, chef de service Neurochirurgie - neurotraumatologie, Anne PICARD, cadre supérieur de santé, Ariane POMMERY, patiente-experte, Cécile GAMBIER BARRERE, responsable stratégie immobilière et analyse des projets à l’AP-HP et François GRIMONPREZ, Directeur du réseau FEHAP Paris. Une conférence organisée par les étudiants du Master 2 "Economie & Gestion des Structures Sanitaires & Médico Sociales", dans le cadre du cycle de conférences du Master "Économie & Gestion de la Santé" en formation continue.

  

Conférence Dessine-moi l'hôpital de demain, Master Economie & Gestion de la Santé, Dauphine Executive Education (formation continue de l'Université Paris Dauphine-PSL)

Dialogue entre structure et culture

L’hôpital, objet complexe et organisation structurante du système de santé, par Fanny Chabrol, socio-anthropologue, spécialiste des politiques de santé en Afrique Subsaharienne, IRD

L’hôpital est un objet complexe, une organisation structurante du système de santé et il est aussi le fruit de l’histoire. Il est un lieu dans la ville où s’exerce le pouvoir de vie et de mort ; il impressionne. Il s’y passe des miracles et de la souffrance de la part des patients mais aussi des équipes soignantes.
Les moyens publics sont de plus en plus contraints, l’hôpital a toujours moins de moyens et plus de difficultés. Autrefois lieu de charité et d’hospitalité, il est aujourd’hui très orienté vers la dimension curative et la dimension préventive semble oubliée. Il est le reflet de la société, un formidable terrain d’observation, un lieu d’interaction, terrain aussi des inégalités, des discriminations, des rapports de pouvoirs et de genre. Il cristallise les mobilisations et la contestation (exemple urgences).
Il est un lieu de transformation rapide, qui peut même aboutir à la requalification de certains hôpitaux et on y voit alors la possibilité d’abandonner son identité de soins pour devenir autre chose.
Mais que veut-on vraiment ?

L’Hôtel Dieu, le plus ancien hôpital de la capitale, a eu une histoire avant de devenir un lieu de médecine, lieu de charité et d’hospitalité. La population a manifesté son désir de le maintenir comme un lieu de médecine, de soins au cœur de la ville.br/> Un autre exemple, le « Charity Hospital » - New Orlean. Il s’agit d’un bâtiment art déco des années 30 en plein centre-ville qui était dédié à la prise en charge des plus pauvres, ce qui constituait une exception dans le pays. Suite à l’ouragan Katrina en 2005, les gros dégâts ont été le prétexte pour le fermer et reconstruire un bâtiment neuf, à la pointe de la modernité et ce fut la fin du système exceptionnel de prise en charge des plus démunis.
L’hôpital Public en Afrique est le fruit de l’héritage colonial : il a été créé par les colons pour eux-mêmes. Le modèle pavillonnaire persiste encore aujourd’hui bien que les épidémies de cancer et diabète nécessiteraient des réponses plus intégrées.
Toujours plus d’hôpitaux ont été construits et dans le même temps les dispositifs de soins primaires ont été négligés alors même que le besoin existe. Les moyens dévolus à la santé publique sont en baisse, la contrition des moyens a abouti au paiement direct des consultations, à la matérialité des soins, (médicaments, pensements, gants…).
Il est exigé que les patients soient accompagnés par les gardes malades qui s’occupent du linge, de la nourriture…ce qui génère beaucoup de circulation au sein des hôpitaux qui sont à la fois ouverts mais aussi très fermés car si le patient ne paie pas il est détenu jusqu’au paiement.

2 exemples sont présentés :

  • Hôpital général de référence à Niamey au Niger, un hôpital très spécialisé de 4 ème niveau. Très couteux à entretenir, à alimenter en ressources humaines, en matériel….il suscite beaucoup d’inquiétude. Il s’agit d’un hôpital de 5000 lits qui emploie 900 professionnels de santé. Des questions se posent quant à l’insertion de l’hôpital dans la ville. (Conçu par des architectes Chinois).
  • Nord du Rwando Butaro district hospital : un hôpital de petite taille, construit sur la base de matériaux locaux et avec beaucoup de cohérence environnementale.

Des constructions variées selon les pays et les systèmes culturels, par Jérôme Bataille, architecte, fondateur de la fondation d’entreprise AIA pour l’architecture, la santé et l’environnement

Les constructions sont variées selon les pays, les systèmes culturels.

Différentes typologies d’établissements :

EHPAD au Japon

Le vieillissement est inéluctable dans tous les pays, pourtant les cultures ne l’abordent pas de la même manière. Le Japon utilise, dans les constructions d’EHPAD, des formes très sollicitantes, des couleurs, des dénivelés et des niveaux différents pour encourager l’exercice physique. La prévention est plus travaillée que le curatif.
Les populations sont mixées au sein de l’établissement (personnes handicapées, soignants, étudiants). Il n’y a pas de surinvestissement architectural, des vues vers l’extérieur sont privilégiées.
Des soins du corps sont proposés pour les résidents mais aussi pour les personnes extérieures, des boutiques ont été installées également.
Il s’agit d’une véritable micro-communauté : des étudiants peuvent louer un combi et résider sur place à faible coût moyennant la fourniture de services. Il n’y a pas des systèmes de surprotection pour éviter les chutes ou pour éviter aux enfants de se mouiller dans un cours d’eau.
« On ne refuse pas la vie, on en accepte les désagréments et on les "manage" ».

Hôpital Chine

Il s’agit d’un hôpital de dimension importante (jusqu’à 5000 lits). Le plateau technique est situé au centre et des pavillons sont installés autour. Ces pavillons ont des adresses directes suivant les spécialités traitées au sein de chacun d’eux et les moyens communs sont implantés dans le plateau technique au centre. En Chine, la rémunération se fait à la chambre et l’ambulatoire est peu développé. Les immeubles indépendants peuvent changer de destination. L’hôpital n’est pas le seul modèle soignant mais il est une chaine qui va de la recherche jusqu’aux soins ; c’est une entité de production, de convergence, de dynamique économique.

Hôpital de Kobe dédié aux enfants

Les ascenseurs sont situés au centre, les ailes sont très courtes et les chambres sont équipées de plusieurs lits car cela ne pose culturellement aucun problème. La signalétique est très simple, on trouve des zones de jeux et on pousse les enfants à aller dans le hall, les espaces de jeux et à ne pas rester dans leur chambre.

Catalogne à Mataro

Le système est la capitation. L’HAD se développe. Le paiement d’une opération de la hanche est un paiement au forfait et les acteurs ont obligation de se coordonner pour la répartition du forfait. Le système est performant et beaucoup moins onéreux.
Le gigantisme plus n’est plus adapté – A paris, l’offre de soin est surabondante. Aux Etats Unis à Cleveland, un seul système informatique permet de gérer tous les lieux de consultations qui sont peu nombreux. Il y a un hyper contrôle de l’activité, le système est mesuré en permanence. En France, « doctolib » n’est pas pris en charge par les services publics, le schéma d’entrée par les urgences reste la règle et est inadapté.
Quelle place pour la prévention primaire dans l’Hôpital ? Il s’agit d’une question de fond, cette notion de prévention n’est pas très présente, elle l’est davantage dans secteur du handicap et l’oncologie. Aux Etats-Unis, des centres bien être-santé mêlent diagnostic, « check up », ce qui permet de travailler la prévention. A Lausanne, la médecine de précision se couple avec la personnalisation des soins et la volonté affichée est d’amener à plus de prévention. En France, la prévention est plus travaillée par la médecine de ville et moins dans les centres hospitaliers.

Table ronde de la conférence Dessine-moi l'hôpital de demain. Master Economie & Gestion de la Santé, Dauphine Executive Education (formation contiue, Université Paris Dauphine-PSL

Table ronde Regards croisés d’experts sur les défis de transformation du secteur hospitalier : les nécessaires ajustements structurels et culturels

Avec Anne PICARD (cadre supérieur de santé en anesthésie et réanimation, Hôpital Tenon AP-HP), Eric BORD (Praticien hospitalier, Chef de service, Neurochirurgie - neurotraumatologie, Vice-Président de la commission médicale d’établissement, CHU Nantes), Ariane POMMERY (patiente-experte, association des Patients Experts en Addictologie – APEA), Cécile GAMBIER-BARRERE (responsable stratégie immobilière et analyse des projets à l’AP-HP) et François GRIMONPREZ (Directeur du réseau FEHAP Paris).

La collaboration entre les personnels de santé est une nécessité. Le médecin a encore plus besoin de l’équipe soignante que par le passé car tout va plus vite et le médecin n’est pas toujours en présence du patient.
L’hôpital est un lieu de passage, un plateau technique, un lieu d’animation de la ville en matière de santé. Des nouveaux métiers vont apparaitre. Les IDE de pratique avancée vont permettre au médecin de se recentrer sur une discipline de plus en plus spécialisée. Ce nouveau métier va permettre d’aller plus vers le patient comme cela peut se faire par exemple dans le traitement de l’hépatite C. Les plus visionnaires acceptent de faire cela mais pas tout le monde.
Le législateur vient de donner une impulsion mais la question de la rémunération n’est pas traitée, elle n’est pas adaptée, et c’est important pour la valorisation métier.

Un hôpital numérique et sécurisé

La numérisation va impacter les modes de prise en charge, les soignants doivent être accompagnés dans la transition numérique (formations). La prédiction pathologique devient possible et l’hôpital va sans doute pouvoir s’investir sur des consultations de prévention.
L’hôpital, du fait de son informatisation à marche forcée, produit des données en santé massives qui sont de mieux en mieux exploitées. Des algorithmes décisionnels doivent être créés pour améliorer la prise en charge du patient. Paradoxalement, nous savons que c’est la prise en compte du plus grand nombre de données sur le plus grand nombre de personnes qui qui va permettre une prise en charge plus adéquate et plus ciblée, plus individualisée.
Un tel déploiement semble difficile au niveau national en raison du trop grand nombre d’intervenants. Cela doit être traité au niveau régional avec des start up.
Se pose la question de la sécurisation des données : elles sont sensibles et peuvent être dévoyées ; la sécurité des données est un enjeu majeur. Les professionnels de santé sont très curieux de leur devenir. L’utilisation des nouvelles technologies à l’hôpital est accueillie positivement par les soignants dès lors que cela améliore la prise en charge du patient. Ils sont toutefois attentifs à ce que les nouvelles technologies ne déshumanisent pas le soin. L’absence de numérisation entraine aussi des dysfonctionnements en termes de médication par exemple. La numérisation apparait donc comme une nécessité à encadrer.
Le dossier informatisé est plus facile à faire accepter aux soignants qu’aux médecins car il répond à un besoin du soignant : lui permettre de mieux cadrer les choses. Le médecin, lui, préfère garder la partie créatrice et non cadrée de son activité. Par ailleurs, la consultation avec dossier informatisé est plus longue, car la saisie prend du temps.

Quel est l’hôpital idéal ?

Un hôpital ouvert, humain, formateur et chercheur car la médecine évolue en permanence et il faut que l’on forme les professionnels de demain. Un hôpital connecté, digital, efficient, performant, rentable. Un hôpital qui inspire la confiance des patients mais aussi des professionnels.

Un hôpital qui sait accueillir et dont le patient est aussi un partenaire

L’hôpital d’aujourd’hui ne répond pas tout à fait aux besoins. L’Accueil doit être travaillé. « Quand on arrive, on est très seul à l’accueil »… Pourquoi ne pas recevoir un message personnalisé juste avant son admission pour faciliter l’accueil. Les patients eux-mêmes pourraient travailler à l’accueil des autres patients et pourraient ainsi contribuer à donner une information plus claire sur le parcours qui les attend.
A Bichat, un vrai partenariat a été mis en place entre l’association des patients et les équipes de soin, c’est un partenariat novateur qui peut servir de modèle pour l’hôpital de demain. Il existe des temps d’échange avec les soignants, et ces deniers font un retour très positif car cela leur permet de voir d’anciens patients qui vont bien, qui travaillent avec eux et qui les portent.
L’Association a été primée pour son ouverture sur la ville et cela est transposable ; il s’agit d’une vraie courroie de transmission entre la ville et l’hôpital, et on note souvent qu’un patient en rechute appellera plus facilement un patient expert qu’un médecin.

Un hôpital évolutif qui répond à un projet médical, qui a une cohérence territoriale, et une responsabilité environnementale

Aujourd’hui le patient et son avis sont d’avantage pris en compte. La réflexion doit porter sur l’identité de l’hôpital et la qualité de la prise en charge.
A l’APHP, un investissement de 1 milliard 5 est prévu sur 10 ans. Le patrimoine s’étale sur 5 millions de m2 et est vieillissant, on y trouve aussi des monuments historiques. Il est question de mutualiser les moyens et d’avoir plus de cohérence entre les hôpitaux.
La localisation d’un hôpital est importante, il doit être proche des patients, accessible, proche des transports urbains, il doit s’intégrer dans la ville. « Il faut sortir des machines à soigner avec des longs couloirs ».
La question de la responsabilité environnementale est également importante. L’hôpital de demain doit s’engager dans une démarche environnementale vertueuse, mesurer son empreinte carbone (l’hôpital est un gros consommateur d’énergie).
Un autre sujet est à prendre en considération, un hôpital est construit pour une durée de plus de 40 ans alors que la durée de la construction est de 10 ans ; on sait que le bâtiment sera déjà obsolète avant même sa livraison. L’évolubilité de ce type de construction est un véritable défi. Il faut avant tout répondre au besoin de santé mais se poser également la question de la pertinence du territoire et du devenir des espaces (exemple des parkings).
La loi MOP (loi du 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d'ouvrage publique et à ses rapports avec la maîtrise d'œuvre privée, qui encadrent en France le droit de la construction publique) est très contraignante, car elle ne permet pas d’échange avec les architectes et le corps médical pour co-construire le projet. Il s’agit d’une limite importante qui ne permet pas l’agilité qui serait nécessaire.

Conférence Dessine-moi l'hôpital de demain. Master Economie & Gestion de la Santé, Dauphine executive Education (formation continue, Université Paris Dauphine-PSL)

Dessine-moi d’abord le système de santé de demain !

Le 1er enjeu est de dessiner notre système de santé de demain, redessiner le cadre que nous voulons. Aujourd’hui, c’est un fait, la prévention n’est pas financée. L’hôpital n’est pas responsable et en charge de définir ce système de santé.
Le constat est la dégradation des services cliniques. Souvent, les choix sont faits par le filtre économique en raison des contraintes de finances publiques. Or la logique économique n’est pas toujours vertueuse. L’Hôpital doit rester un établissement de recours ouvert sur la ville.
Il est nécessaire de réfléchir à la responsabilité territoriale car les besoins sont différents selon les territoires. Pour cela, il faut définir un cadre opposable à tous les acteurs d’un même territoire, adapté à chaque territoire.

Un hôpital trop centré sur lui-même

L’hôpital est trop centré sur lui-même, la sectorisation y est encore très forte, il y a peu de transversalité. On constate la démotivation des paramédicaux, une crise des vocations et d’attrait des professions soignantes. Il est nécessaire de redonner du sens à ces professions.

Penser l’hôpital comme une architecture est une approche restrictive

L’hôpital de demain pourrait être un hôpital décomposé, un simple plateau technique mutualisé, évolutif et lieu de recherche. Les spécialistes agiraient hors les murs. Il serait un lieu de diagnostic, de prévention et d’information thérapeutique. Un lieu de mixage des populations, des valides, des personnes handicapées, un lieu intergénérationnel. Les chambres seraient à plusieurs lits car l’hôtellerie n’est pas la vocation de l’hôpital. Un hôpital qui anticipe, sans file d’attente.

Un hôpital qui sait écouter les patients, « il faut leur donner la parole pour penser l’hôpital de demain ».

 

Télécharger le compte rendu de la conférence et la présentation projetée.

En savoir plus sur le Master Economie & Gestion de la Santé en formation continue.

Les étudiants du Master Santé tiennent à remercier tous les experts ayant contribué à dessiner, avec le public présent, l’Hôpital de demain, à travers des exemples d'hôpitaux étrangers et des témoignages de professionnels du secteur en France.

Si vous avez manqué la conférence, rassurez-vous, la vidéo des débats sera bientôt disponible ici même.